Aux vues de ces données, l’ESC a publié de nouvelles recommandations sur la prise en charge des STEMI [3]. Le traitement antithrombotique comprend une double antiagrégation plaquettaire (classe IA) par aspirine et antagoniste du récepteur de l’ADP, associée à une anticoagulation parentérale. La dose de charge d’aspirine est de 150 à 300 mg per os (80 à 150 mg IV en cas d’impossibilité). En première intention, le choix de l’antagoniste du récepteur de l’ADP doit se porter sur le prasugrel (60 mg puis 10 mg/j en 1 prise) ou le ticagrelor (180 mg puis 90 mg/2 fois/j) (classe IB). Le clopidogrel est administré en cas de contre-indication et/ou d’indisponibilité des deux autres molécules (classe IC). Sa dose de charge est de 600 mg, suivie de 150 mg par jour durant la première semaine, puis 75 mg/j au long cours.

Plusieurs situations particulières peuvent se présenter, notamment :

En cas de thrombolyse, seule l’association aspirine/clopidogrel (dose de charge de 300 mg si ≤ 75 ans) est préconisée [4], en raison de l’absence de donnée concernant le prasugrel et le ticagrelor dans cette situation.

En cas de nécessité de pontage aorto-coronarien, le risque de saignement est accru [5, 6] et doit être mis en balance avec le risque de récidive ischémique, l’étendue de l’atteinte coronaire, le type de chirurgie. Chez un patient stable, la durée d’interruption préconisée est de 7 jours pour le prasugrel, 3 à 5 jours pour le ticagrelor 5 et 5 jours pour le clopidogrel, avec reprise dès que le risque hémorragique est jugé faible.

En cas de non-reperfusion, l’association aspirine/clopidogrel (sans dose de charge) est indiquée.

La population des patients diabétiques présente un risque plus élevé de décès et de complications, par conséquent le bénéfice du prasugrel ou du ticagrelor par rapport au clopidogrel chez ces patients s’avère plus important.

Concernant la durée de double antiagrégation plaquettaire, l’aspirine est poursuivie à vie, alors que les inhibiteurs de l’ADP sont maintenus jusqu’à 12 mois après un STEMI, avec un minimum de 1 mois pour un stent nu et de 6 mois pour un stent actif. Ces recommandations concernent notamment les patients ayant une indication formelle à une anticoagulation efficace, chez lesquels la durée de la triple thérapie antithrombotique doit être réduite afin de minimiser le risque hémorragique.

Parmi les nouveaux antiagrégants plaquettaires, on dispose des données dans la vie réelle sur l’expérience clinique en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi pour le prasugrel qui bénéficie de plus de 3 ans d’expérience en Europe, notamment avec le registre ATACS. Ce registre allemand a inclus près de 6 000 patients entre 2009 et 2011, dont environ 2 300 ont bénéficié d’une angioplastie[...]

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